Μύθοι και πραγματικότητα
Οι φρονιμίτες στην συντριπτική πλειοψηφία τους δεν είναι λειτουργικοί, δηλαδή δεν συνεισφέρουν στην μάσηση. Αυτό οφείλεται στο ότι συνήθως δεν έχουν επαφή με τον αντίστοιχο φρονιμίτη της άλλης γνάθου ώστε να συνθλίψουν την τροφή . Η έλλειψη επαφής (σύγκλεισης) οφείλεται στη θέση τους, επειδή δεν ανατέλλουν σωστά λόγω έλλειψης χώρου στις γνάθους.
Η μαλακής σύστασης δίαιτα του σύγχρονου ανθρώπου οδήγησε εξελικτικά στην μείωση των διαστάσεων των οστών των γνάθων και επομένως του διαθέσιμου χώρου για τους φρονιμίτες. Ως αποτέλεσμα είτε δεν ανατέλλουν καθόλου είτε δεν ανατέλλουν επαρκώς είτε ανατέλλουν με απόκλιση, ενώ αρκετές φορές ανατέλλουν πιο ψηλά από τα άλλα δόντια.
Η χρησιμότητά τους ως στηρίγματα προσθετικής αποκατάστασης είναι επίσης εξαιρετικά περιορισμένη για τους ίδιους λόγους.
Η οπίσθια εντόπιση του φρονιμίτη δυσκολεύει την στοματική υγιεινή. Η προβληματική, έκτοπη και με απόκλιση ανατολή του διευκολύνει την ανάπτυξη μικροβίων. Επειδή μεγάλο τμήμα του φρονιμίτη συχνά καλύπτεται από ούλα, δημιουργούνται συνθήκες έλλειψης οξυγόνου. Έτσι τα αναερόβια παθογόνα μικρόβια βρίσκουν κατάλληλες συνθήκες πολλαπλασιασμού ανάμεσα στα ούλα και το δόντι. Συχνά η μόλυνση περιβάλλει το δόντι.
Ακόμα και όταν ο φρονιμίτης έχει ανατείλει κανονικά, η φλεγμονή μπορεί να οφείλεται σε ένα μικρό τμήμα ούλων που τον καλύπτει (καλύπτρα).
Η φλεγμονή των ούλων του φρονιμίτη ονομάζεται περιστεφανίτιδα. Αφορά συνήθως τον κάτω φρονιμίτη και είναι συχνότερη στα νέα άτομα.
Μπορεί να είναι χρόνια φλεγμονή και να γίνεται αντιληπτή ως ενόχληση στην αντίστοιχη περιοχή.
Μπορεί όμως να είναι και οξεία και ανάλογα με την βαρύτητα να συνοδεύεται από οίδημα, πόνο, ερυθρότητα, δύσοσμη αναπνοή, πυρετό, ρίγος, διόγκωση λεμφαδένων και δυσκολία διάνοιξης του στόματος. Σε επιθετικές περιπτώσεις προκαλείται δυσχέρεια στην κατάποση και την αναπνοή, αδυναμία διάνοιξης του στόματος, κατάπτωση, επέκταση σε ζωτικά ανατομικά στοιχεία της περιοχής και νεκρωτικές εξεργασίες. Καθυστέρηση στην αντιμετώπισή της ακόμα και για ελάχιστες ημέρες μπορεί να την καταστήσει επικίνδυνη για την ζωή του πάσχοντα. Στις περιπτώσεις αυτές χρειάζεται επείγουσα θεραπεία σε νοσοκομειακό περιβάλλον.
Από την κλινική εξέταση και την συμπτωματολογία. Συνήθως απαιτείται λήψη πανοραμικής ακτινογραφίας, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία. Ανάλογα με την βαρύτητα και το ιατρικό ιστορικό του ασθενή μπορεί να ζητηθούν επιπλέον εξετάσεις.
Η θεραπεία της περιστεφανίτιδας καθορίζεται από το αίτιο, την βαρύτητα της, το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς και άλλους παράγοντες κατά περίπτωση.
Αν π.χ. οφείλεται σε απλή κάλυψη του φρονιμίτη από ούλο (καλύπτρα), προχωρούμε σε αφαίρεση του(της).
Εάν είναι απαραίτητη η εξαγωγή του φρονιμίτη, πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά και να καθαριστεί συγχρόνως η περιοχή. Η εξαγωγή του φρονιμίτη είναι ευκολότερη σε νεαρή ηλικία.
Παράλληλα κατά περίπτωση χορηγείται φαρμακευτική αγωγή είτε λαμβάνονται άλλα θεραπευτικά μέτρα.
Καθυστέρηση στην αντιμετώπισή της μπορεί να προκαλέσει ραγδαία επιδείνωση της κατάστασης του ασθενή και να απαιτήσει επείγουσα νοσοκομειακή θεραπεία.
Στις περισσότερες περιπτώσεις μεσοπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα τα επηρεάζουν.
Συνήθως παρατηρούμε απώλεια στηρικτικού οστού ανάμεσα στον φρονιμίτη και το γειτονικό του δόντι (δεύτερο γομφίο). Οφείλεται στην στενή επαφή τους, στην ανατομική δυσαρμονία που προκαλεί η αποκλίνουσα θέση του φρονιμίτη και στην αδυναμία τήρησης στοματικής υγιεινής στην οπίσθια περιοχή του στόματος. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται εντοπισμένη περιοδοντίτιδα και μπορεί να οδηγήσει σε χαλάρωση ως και απώλεια του δεύτερου γομφίου.
Για τους ίδιους λόγους ο δεύτερος γομφίος πολύ συχνά παρουσιάζει τερηδόνα στην περιοχή επαφής του με τον φρονιμίτη. Οι τερηδόνες αυτές είναι συχνά ιδιαίτερα επιβαρυντικές γιατί βρίσκονται κοντά στα ούλα και την ρίζα του δοντιού. Οι τερηδόνες της ρίζας συνήθως δεν είναι δυνατόν να θεραπευθούν.
Η επικρατούσα άποψη ότι οι φρονιμίτες προκαλούν τον συνωστισμό των δοντιών, σήμερα αμφισβητείται. Δεν πρέπει να υπάρχει λοιπόν η προσδοκία πως η αφαίρεσή τους θα βελτιώσει είτε θα αποκαταστήσει τον οδοντικό συνωστισμό από μόνη της.
Η αφαίρεση των φρονιμιτών αναμφίβολα διευκολύνει την επιτυχή ολοκλήρωση κάποιας ορθοδοντικής θεραπείας και συνήθως επιβάλλεται πριν την έναρξη της.
Αντίστοιχα είναι λανθασμένη η εντύπωση ότι η αφαίρεση φρονιμίτη μπορεί να προκαλέσει συνωστισμό των δοντιών, αραιά δόντια, είτε οποιαδήποτε μετακίνησή τους.
Επειδή λόγω θέσης προσελκύουν μικροβιακούς πληθυσμούς και δεν καθαρίζονται εύκολα, οι φρονιμίτες παρουσιάζουν συχνά χρόνια φλεγμονή των ούλων και τερηδόνα. Επίσης παρουσιάζουν οξείες φλεγμονές, οι οποίες μπορεί να γίνουν επικίνδυνες εάν δεν αντιμετωπιστούν εγκαίρως.
Η φλεγμονή των ούλων μπορεί να προκαλέσει απώλεια στηρικτικού οστού από το διπλανό δόντι (εντοπισμένη περιοδοντίτιδα). Αντίστοιχα, στο διπλανό δόντι προκαλείται συχνά τερηδόνα στην περιοχή επαφής του με τον φρονιμίτη.
Εάν η διαδικασία ανατολής των φρονιμιτών είναι προβληματική, μπορεί να συνοδεύεται από ενοχλήσεις και πόνο που συχνά αντανακλώνται σε ευρύτερη περιοχή. Η εξαγωγή τους σταματά τα συμπτώματα.
Επίσης συχνά τραυματίζουν τα ούλα της αντίθετης γνάθου κατά την μάσηση, λόγω της έκτοπης θέσης τους. Δηλαδή ο κάτω φρονιμίτης τραυματίζει τα ούλα της άνω γνάθου ή αντίστροφα.
Οι φρονιμίτες αφαιρούνται προληπτικά για ορθοδοντικούς λόγους ώστε να δημιουργηθεί χώρος για την διευθέτηση των άλλων δοντιών.
Η αδυναμία επαρκούς στοματικής υγιεινής λόγω της οπίσθιας θέσης τους προκαλεί ανάπτυξη μικροβίων και διασπορά τους στην στοματική κοιλότητα. Συχνά ως συνέπεια δημιουργείται δυσοσμία του στόματος και άσχημη γεύση.
Η πρόληψη και η θεραπεία των καταστάσεων αυτών συχνά επιβάλλουν αφαίρεση των φρονιμιτών η οποία είναι ασφαλέστερη και ευκολότερη σε νεαρή ηλικία.
Εάν πρέπει να αφαιρεθούν, ίσως είναι καλύτερα να γίνεται προληπτικά στην εφηβική ηλικία γιατί ακόμα δεν έχουν σχηματιστεί οι ρίζες τους. Η εξαγωγή τους είναι πιο εύκολη στην περίπτωση αυτή.
Στα κορίτσια η ηλικία αυτή είναι γύρω στα 14 χρόνια, ενώ στα αγόρια είναι γύρω στα 16 χρόνια.
Συνήθως οι ορθοδοντικοί συνιστούν αφαίρεσή τους πριν την έναρξη ορθοδοντικής θεραπείας.
Γενικά, σε όσο πιο νεαρή ηλικία αφαιρεθούν, τόσο καλύτερα. Υπάρχουν περιπτώσεις σκόπιμης καθυστέρησης εάν κριθεί πως διευκολύνεται η εξαγωγή.
Η αφαίρεση των φρονιμιτών συνήθως γίνεται με μια απλή χειρουργική διαδικασία με τοπική οδοντιατρική αναισθησία και είναι ανώδυνη. Αδυναμία διάνοιξης του στόματος λόγω φλεγμονής μπορεί να απαιτήσει αφαίρεση με γενική νάρκωση. Όπως κάθε χειρουργική πράξη, παρουσιάζει ένα ελάχιστο ποσοστό πιθανών επιπλοκών.
Οι άνω φρονιμίτες συνήθως αφαιρούνται ευκολότερα από τους κάτω. Οι άνω φρονιμίτες μπορεί να μην είναι εύκολα προσβάσιμοι, ενώ οι κάτω έχουν ισχυρότερη έδραση.
Η γειτνίαση του φρονιμίτη με σημαντικά ανατομικά στοιχεία, η εύθρυπτη σύσταση του, η παρουσία λεπτών καμπυλωτών ριζών, η ύπαρξη αποστήματος και η δυσκολία πρόσβασης, αποτελούν παράγοντες που δυσκολεύουν την εξαγωγή.
Συχνά οι ρίζες τους εφάπτονται με το κάτω φατνιακό νεύρο. Η γειτνίαση αυτή σε ένα πολύ μικρό ποσοστό μπορεί να προκαλέσει τρώση του νεύρου κατά την εξαγωγή. Εάν συμβεί τρώση, μπορεί να παρουσιαστεί μούδιασμα στο αντίστοιχο κάτω χείλος, που στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων υποχωρεί σε μερικές εβδομάδες ή και νωρίτερα. Αν κριθεί σκόπιμο ζητείται υπολογιστική οδοντιατρική τομογραφία της περιοχής ώστε να εκτιμηθεί η πιθανότητα ενός τέτοιου συμβάντος. Ανάλογα υιοθετούνται κατάλληλες θεραπευτικές προσεγγίσεις για την αποφυγή του.
Το κάπνισμα, η κακή στοματική υγιεινή, η παρουσία αποστήματος, η επιβαρυμένη γενική υγεία, η μεγάλη ηλικία και η μη τήρηση μετεγχειρητικών οδηγιών αυξάνουν τον ελάχιστο κίνδυνο για πλημμελή επούλωση.
Έχει δειχθεί πως η εμπειρία του επεμβαίνοντα είναι καθοριστική για την γρήγορη, ομαλή και άρτια ολοκλήρωση της διαδικασίας.
Όταν η εξαγωγή είναι απολύτως επιβεβλημένη – π.χ. λόγω οξείας φλεγμονής – τότε σίγουρα πρέπει να πραγματοποιηθεί και μάλιστα άμεσα. Εάν υπάρχει επαναλαμβανόμενη φλεγμονή είτε θεωρείται πολύ πιθανό ότι η φλεγμονή θα επανέλθει, επίσης πρέπει να προγραμματιστεί εξαγωγή. Αυτό συνήθως ισχύει για τους φρονιμίτες που έχουν ανατείλει μερικώς (ημιέγκλειστοι).
Τερηδονισμένοι φρονιμίτες αφαιρούνται. Είναι ασφαλέστερη και ευκολότερη η εξαγωγή ενός ζωντανού τερηδονισμένου φρονιμίτη. Ένα παραμελημένο, νεκρωμένο και εύθρυπτο δόντι μπορεί να παρουσιάσει μεγαλύτερη δυσκολία στην εξαγωγή. Επίσης ένα πιθανό μελλοντικό απόστημα νεκρωμένου δοντιού δυσκολεύει την διαδικασία, οπότε το δόντι πρέπει να αφαιρεθεί εγκαίρως.
Αφαίρεση φρονιμιτών γίνεται για προληπτικούς λόγους, για την διαφύλαξη από τερηδόνα και περιοδοντίτιδα γειτονικών δοντιών. Επίσης για ορθοδοντικούς λόγους ή όταν υπάρχει χρόνια ενόχληση κατά την ανατολή τους.
Βέβαια οι φρονιμίτες δεν πρέπει να αφαιρούνται πάντα. Εάν ο φρονιμίτης παραμένει έγκλειστος επί σειρά ετών χωρίς συμπτώματα, δεν υφίσταται σημαντικός λόγος αφαίρεσης του. Επίσης μια εξαιρετικά δύσκολη εξαγωγή με κίνδυνο επιπλοκών ίσως δεν δικαιολογείται να πραγματοποιηθεί για προληπτικούς και μόνο λόγους.
Σε κάθε περίπτωση είναι ιδιαίτερα σημαντική η κρίση και εμπειρία του ιατρού. Πρέπει να σταθμίζει τα υπέρ και τα κατά, τις διαθέσιμες χειρουργικές τεχνικές όπως και τις εναλλακτικές επιλογές, ώστε σε συνεννόηση με τον ασθενή του να λάβουν την σωστή απόφαση.
Δεν πονάει γιατί προηγείται πλήρης τοπική οδοντιατρική αναισθησία. Εάν ο ασθενής φοβάται, μπορεί να δοθεί επιπλέον μέθη από αναισθησιολόγο. Επιλεγμένες είτε παραμελημένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτήσουν γενική νάρκωση.
Μετά την διαδικασία συστήνεται η προληπτική λήψη συνηθισμένου αντιφλεγμονώδους παυσίπονου, εκτός από τις απλές περιπτώσεις που δεν χρειάζεται. Κατά την κρίση του ο ασθενής μπορεί να λάβει επιπλέον παυσίπονο παρακεταμόλης, όπως Panadol ή Depon . Η φαρμακευτική κάλυψη αντιμετωπίζει πιθανή περιορισμένη ενόχληση μικρής διάρκειας, μετά το πέρας της τοπικής αναισθησίας. Είναι σημαντικό την ίδια ημέρα να μην μιλάει πολύ ο ασθενής και να χρησιμοποιεί κρύα επιθέματα στην περιοχή.
Την επόμενη μέρα μπορεί να επιστρέψει στην καθημερινή του δραστηριότητα αποφεύγοντας την υπερβολικής διάρκειας ομιλία και την πλήρη διάνοιξη του στόματος.
Απλές εξαγωγές φρονιμίτη δεν χρειάζονται καθόλου παυσίπονη αγωγή ή άλλη προφύλαξη.
Η ατραυματική χειρουργική διαδικασία είναι καθοριστικής σημασίας για την αποφυγή μετεγχειρητικής ενόχλησης.
Το ιατρείο πρέπει να διαθέτει πλήρη εξοπλισμό για την διενέργεια χειρουργικών επεμβάσεων εντός της στοματικής κοιλότητας. Ο βασικός μηχανολογικός εξοπλισμός πρέπει να υφίσταται και ως εφεδρικός ώστε να χρησιμοποιηθεί άμεσα σε περίπτωση βλάβης. Επίσης πρέπει να υπάρχουν φάρμακα, υλικά και εργαλεία για την αποτελεσματική αντιμετώπιση κάποιας σπάνιας επιπλοκής.
Η ύπαρξη σύγχρονου ψηφιακού πανοραμικού μηχανήματος είναι ιδιαίτερα σημαντική, γιατί μπορεί να χρειαστεί κατά την διάρκεια της επέμβασης. Η συνήθης μικρή ενδοστοματική ακτινογραφία μπορεί να μην είναι επαρκής λόγω μικρού εύρους πεδίου. Πολύ συχνά δεν μπορεί να τοποθετηθεί στην οπίσθια περιοχή του στόματος. Η ψηφιακή πανοραμική ακτινογραφία απεικονίζει άμεσα και αποτελεσματικά την πρόοδο της επέμβασης.
Η χρήση οδοντιατρικού μικροσκοπίου κατά την επέμβαση, διασφαλίζει σε μεγάλο βαθμό την ασφάλεια της διαδικασίας. Μικρά και ευαίσθητα ανατομικά στοιχεία αναγνωρίζονται και προστατεύονται. Επίσης με το μικροσκόπιο ελέγχεται σχολαστικά η καθαριότητα του χειρουργικού πεδίου όπως π.χ. από μικρά θραύσματα δοντιού. Επίσης διευκολύνεται η ταχεία και ατραυματική τέλεση της επέμβασης γιατί οι χειρουργικοί χειρισμοί είναι απολύτως ακριβείς. Η ταχεία και ατραυματική διαδικασία ελαχιστοποιεί την μετεγχειρητική ενόχληση και τον κίνδυνο μόλυνσης.